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Dokumentation – Kognition und Kommunikation

Sabine Hindrichs • Ulrich Rommel

Dokumentation – Kognition und Kommunikation

Der Praxisleitfaden

Sabine Hindrichs • Ulrich Rommel

Dokumentation – Kognition und Kommunikation

Der Praxisleitfaden

Inhalt

Vorwort

Kapitel 1

Pflegeprozess und Pflegedokumentation

1.1 Prozessschritt 1 – Informationssammlung

1.2 Prozessschritt 2 – Maßnahmenplanung (4- oder 6-phasiger Pflegeprozess)

1.3 Prozessschritt 3 – Berichteblatt

1.4 Prozessschritt 4 – Evaluation

1.5 Pflegeprozessbeschreibung Dokumentation

Kapitel 2

Expertenstandard – Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz

Kapitel 3

Falldarstellung – Dokumentation

3.1 Falldarstellung Frau Sofia Isolde Schweizer

3.1.1 Ärztliche Diagnosen Frau Sofia Isolde Schweizer

3.1.2 SIS® stationär Frau Sofia Isolde Schweizer

3.1.3 SIS® Frau Sofia Isolde Schweizer

3.1.4 Vereinbarte Maßnahmen und erkannte Risiken bei Frau Sofia Isolde Schweizer

3.1.5 Maßnahmenplanung Frau Sofia Isolde Schweizer

3.1.6 Evaluationsprozess – Frau Sofia Isolde Schweizer

3.2 Falldarstellung Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer

3.2.1 Ärztliche Diagnosen Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer

3.2.2 SIS® stationär Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer

3.2.3 SIS® Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer

3.2.4 Vereinbarte Maßnahmen und erkannte Risiken bei Herrn Siegfried Ingmar Schopenhauer

3.2.5 Maßnahmenplanung Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer

3.2.6 Evaluationsprozess – Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer

Literaturverzeichnis

Die Autoren

 

 

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Buch-Code: AH1108

Vorwort

Mit den Praxisleitfäden zur Dokumentation möchten wir Ihnen ein Hilfsmittel an die Hand geben, zur Gestaltung und Erstellung einer alltags- und praxistauglichen Dokumentation. Dabei wollen wir Ihnen keine „Musterdokumentation“ zur Verfügung stellen, sondern ausgehend von zwei Fallbeispielen einen Vorschlag für eine mögliche Art der Dokumentation geben. Die Fallbeispiele sind fiktiv, aber auf Basis realer Fälle von uns erstellt. Aus diesem Grund können die dargestellten Lösungen für sich in Anspruch nehmen, dass sie in der Praxis getestet und erfolgreich angewendet wurden.

In jedem Praxisleitfaden werden im Schwerpunkt jeweils zwei Fallbeispiele zu einem Themenmodul des Begutachtungsinstrumentes aufgegriffen. Die Fallbeispiele sind aus den unterschiedlichen Bereichen der Langzeitpflege. Wenn Sie schon den ersten Praxisleitfaden zur Mobilität gelesen haben, werden Ihnen Teile von Kapitel 1 bekannt vorkommen. Wir haben die Darstellung der Grundzüge von Pflegedokumentation und Pflegeprozess auch in diesem Praxisleitfaden belassen, damit dieser auch einzeln genutzt werden kann.

Im vorliegenden Buch zur Kognition und Kommunikation sind Auslöser für den Hilfebedarf und pflegebegründende Diagnosen im Schwerpunkt Kognitiver Einschränkungen thematisiert. Die Erfassung erfolgt dabei in allen Themenfeldern der SIS®, da Kognitive Einschränkungen insbesondere demenzielle Erkrankungen in der Regel immer Auswirkungen auf alle Themenfelder haben. Entlang den vier Elementen des Strukturmodells erhalten Sie ein Beispiel, wie prozesshaftes Handeln und Dokumentieren nach dem vier- phasigen Pflegeprozessmodell aussehen könnte. Dies beinhaltet nicht nur die SIS®, sondern auch eine Maßnahmenplanung, Beispieleintragungen im Berichteblatt und mögliche Formen der Evaluation.

Zusätzlich erhalten Sie zum Thema Kognition und Kommunikation in Bezug auf den Expertenstandard Beziehungsgestaltung in der Pflege bei Menschen mit Demenz eine Verfahrensanleitung.

Wir hoffen Ihnen mit diesem Praxisleitfaden ein Hilfsmittel an die Hand zu geben, das Ihnen die Arbeit im Alltag erleichtert, hilft den Dokumentationsaufwand so gering wie möglich zu halten und trotzdem eine hohe Fachlichkeit darzustellen. Wer tiefer in das Thema eintauchen möchte, dem sei unser ebenfalls im Vincentz Network erschienenes Buch zur Kommunikation und Kognition empfohlen.

Danken möchten wir allen Kolleginnen und Kollegen, die unsere Vorschläge in der Praxis getestet und umgesetzt haben und durch ihre Rückmeldungen und Verbesserungsvorschläge maßgeblich zur Realisierung dieses Praxisleitfadens beigetragen haben.

Sabine Hindrichs und Ulrich Rommel
Stuttgart im Oktober 2018

Kapitel 1 Pflegeprozess und Pflegedokumentation

Professionelle und wertschätzende Pflege ist Beziehungsarbeit im pflegerischen Alltag, die die Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person in den Mittelpunkt stellt, sie aktiv in alle Schritte des Pflegeprozesses einbezieht und neben den gesundheitlichen Aspekten insbesondere soziale und psychische Zusammenhänge wahrnimmt und berücksichtigt. Die Pflegedokumentation übernimmt in diesem Prozess die Informationserfassung sowie Weitergabe und wird somit zum zentralen Kommunikations- und Arbeitsmittel des Pflege- und Betreuungsteams.

Für das Auftreten von Störungen im Bereich der Kognition und der Kommunikation sowie der psychischen Problemlagen und Veränderungen von Verhaltensweisen gibt es vielfältige Ursachen. Um betroffenen Personen sowohl die richtige medizinische als auch pflegerische Behandlung zu ermöglichen, ist es von entscheidender Bedeutung, die Ursachen und die Symptome zu erkennen. Die internationale Klassifikation der Krankheiten (International Classification of Diseases – ICD-10) ist das wichtigste, weltweit anerkannte Diagnoseklassifikationssystem der Medizin.

Es wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben und ermöglicht ein standardisiertes Diagnostikverfahren, um unter anderem Krankheiten aus den Bereichen der Kognition, Kommunikation und veränderten Verhaltensweisen festzustellen.

Neben der fundierten Diagnostik ist jedoch immer die Individualität des Einzelnen, seine Bedürfnisse und seine Anforderungen gleichberechtigt zu betrachten.1

Behandelt und versorgt wird der Mensch und nicht sein Krankheitsbild.

Ein Leitsatz, der in fast allen Pflegeleitbildern zu finden ist, lautet;

Der Mensch steht bei uns im Mittelpunkt!

Eine gute Voraussetzung für den personzentierten Ansatz, auch wenn die Umsetzung in der Praxis immer noch mit Hürden versehen ist.

Modifiziertes 6-Phasen-Modell nach Fiechter & Meier

Vier-Phasen-Modell nach der WHO

Vier Elemente des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

Medizinische Diagnostik

In der Literatur sind verschiedene Klassifizierungen der unterschiedlichen Demenzformen beschrieben. Bezogen auf eine adäquate Therapie und Behandlung ist es eine medizinische Diagnostik von ausschlaggebender Bedeutung. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat in ihrer S3-Leitlinie „Demenzen“ zur Stellung der Diagnose eine entsprechende Leitlinie2 entwickelt.

Varianten des Pflegeprozesses

Sechs-Phasen-Modelle (siehe S. 8)

Das Sechs-Phasen-Pflegeprozessmodell ist bisher in Deutschland am weitesten verbreitet. Es geht auf Fiechter und Meier3 zurück.

Vier-Phasen-Modelle (siehe S. 8)

Das Vier-Phasen-Pflegeprozessmodell von Yura und Walsh (1983) und der WHO (1974), auf das sich das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation bezieht, ist in 4 Schritte unterteilt.

Pflegedokumentation

Der Aufbau gängiger Dokumentationssysteme in der Praxis4

Die größte Umsetzungsschwierigkeit des Pflegeprozesses steht im Zusammenhang mit dem Aufbau gängiger Dokumentationssysteme, unabhängig davon, ob sie papier- oder elektronisch geführt werden. Die durch die Struktur der Dokumentationssysteme „erzwungenen“ Abbildungs- und Darstellungsversuche führen zu Dokumentationsproblemen und Unübersichtlichkeiten. Neben Darstellungsproblemen der einzelnen Handlungsschritte des Pflegeprozesses, die ihn nicht mehr erkennbar oder nachvollziehbar machen, kommt es bei nahezu allen Systemen zu einer völligen Überfrachtung mit Formularen, die zu Doppeldokumentationen geradezu auffordern und führen.

Das wechselseitige Zusammenwirken der unterschiedlichen Prozessphasen erschließt sich den Anwendern in der Praxis so nur wenig bis gar nicht.

Anforderung an die Pflegedokumentation

Das Dokumentationssystem beinhaltet zu den folgenden fünf Bereichen Aussagen, innerhalb dieser Bereiche werden alle für die Erbringung der vereinbarten Leistungen notwendige Informationen im Rahmen des Pflegeprozesses erfasst und bereitgestellt:

 Stammdaten,

 Pflegeanamnese/Informationssammlung inkl. Erfassung von pflegerelevanten Daten,

 Biografie-Daten,

 Pflegeplanung,

 Pflegebericht,

 Leistungsnachweis.

Maßstäbe und Grundsätze (MuG) für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der vollstationären Pflege vom 27. Mai 2011.

Haftungsrecht

• Der Vertragspartner hat einen vertraglichen Anspruch auf sach- und fachkundige Arbeitsleistung

• Oberstes Gebot ist die Sicherheit des Kunden/der pflegebedürftigen Person

• Es haftet der, der ausführt, für seine Durchführung und der, der anordnet, für seine Anordnung

Vertragsrecht

• Pflegevertrag/Heimvertrag

• Eigenverantwortung

• Verantwortungsebenen in der Arbeitsteilung

• Organisationsverantwortung

Sicherung- und Verkehrspflicht der Einrichtung/Qualitätssicherung

• Krankenversicherungsrecht und Pflegeversicherung (Qualitätssicherung)

Dokumentationsqualität

In einer Untersuchung von Broderick und Coffey (2012) wurde festgestellt, dass sich eine„Personen-Zentrierte- Praxis“ in der Regel in der Pflegedokumentation nicht wiederfindet, sowie der Austausch mit den „zu-Pflegenden“ nicht erkennbar ist.

Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

Das bundesweite Projekt „Zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ durch den Patienten- und Pflegebeauftragte Karl Josef Laumann hat mit der Installation des Projektbüros „Ein-STEP“ 2015, unter der Projektleitung von Elisabeth Beikirch, wohl nicht nur die bekannteste und erfolgreichste Entbürokratisierungsoffensive auf den Weg gebracht, sondern auch eine über alle Ländergrenzen und alle Beteiligten übergreifende Struktur entwickelt und implementiert, die bisher einzigartig ist im deutschen Gesundheits- und Pflegewesen.

Hinweis

Informationen zum Projekt „Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ finden Sie unter www.ein-step.de

Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation besteht aus vier Elementen, die aufeinander aufbauen und den Vier-Phasen Pflegeprozess (orientiert am WHO Modell) in der Dokumentation systematisch abbilden. Ausgangspunkt sind die aktuellen Wünsche, Bedürfnisse und Anforderungen der pflegebedürftigen Person, es erfolgt eine pflegefachliche Einschätzung der aktuellen Pflege- und Betreuungssituation und mündet in einem gemeinsamen Verständigungsprozess, aus dem sich entsprechende Maßnahmen für eine optimale Versorgung aus

Sicht der pflegebedürftigen Person in ihrem Lebensalltag ableiten lassen.

Der Pflegeprozess ist

• als kybernetischer Regelkreis gestaltet.

• ein Problemlösungs- und Beziehungsprozess der eine Reihe logischer, voneinander abhängiger

– Überlegungsschritte,

– Handlungsschritte,

– Entscheidungsschritte durchläuft.

• zielgerichtet, d. h. Probleme, Bedürfnisse, Fähigkeiten und Interventionen werden in ihren Zusammenhängen und Wechselwirkungen erkannt. Die Ergebnisse werden nach Prioritäten und unter Einbeziehung der Gesamtsituation systematisch ausgewertet.

• grundlegende Voraussetzung, um Pflege qualitativ und quantitativ zu

– beurteilen und

– zu gestalten.

1.1 Prozessschritt 1 – Informationssammlung

Die Informationssammlung erfasst bei der Aufnahme einer pflegebedürftigen Person in eine Pflegeeinrichtung (ambulant, teilstationär, stationär) systematisch die Probleme, die Pflegebedürfnisse, die Gewohnheiten, die Fähigkeiten, die Ressourcen sowie die Wünsche des Betroffenen. Diese werden im Verlauf der Betreuung ergänzt und in die Pflegeplanung bzw. in die Maßnahmenplanung mit einbezogen. Sie stellt Informationen zur Verfügung, die allen an der Pflege und Betreuung Beteiligten zugänglich sind und gibt den übersichtlichen Verlauf des Gesundheitszustandes der pflegebedürftigen Person wieder.

Die Informationssammlung beginnt bereits beim ersten Kontakt mit der pflegebedürftigen Person und Ihren Bezugspersonen; sie wird zügig vervollständigt, wobei sie niemals„vollständig und beendet“ sein kann, da während des gesamten Pflegeprozesses eine fortlaufende Informationssammlung in Form einer kontinuierlichen Beobachtung und ggf. Einschätzung der Pflege- und Betreuungssituation stattfinden muss.

1.1.1 Pflegefachliche Einschätzungsmöglichkeiten zu Kognitiven und Kommunikativen Fähigkeiten und Verhaltensweisen und Verstehende Diagnostik

Das Bewusstsein ist die Summe aller somato-psychischen Vorgänge, also etwa Wahrnehmungen und Gedanken eines Menschen. Insbesondere beinhaltet das Bewusstsein das Verständnis um die umgebende Welt sowie um das Selbst.

Ein Mensch, der bei klarem Bewusstsein ist:

 orientiert über Raum, Zeit und Person,

 in der Lage, zielgerichtet zu handeln,

 aufmerksam und auffassungsfähig,

 in der Lage, Wissen zu reproduzieren.

Die Kontrolle des Bewusstseins zählt zu den primären Aufgaben von Pflegefachkräften und Ärzten.

Die Einschätzung des Bewusstseins bzw. die Kontrolle kann in den unterschiedlichsten Situationen erforderlich sein. Bei Aufnahme bzw. Einzug in eine Pflegeeinrichtung bis hin zu einer Notfallsituation, z. B. bei einem Unfall.

 

Einschätzung der Bewusstseinslage

Ansprechen der Person

Die Person wird verbal angesprochen

Geprüft wird dabei, ob die Person
spontan oder verlangsamt reagiert
geweckt werden muss
zeitlich, örtlich und persönlich orientiert ist

Der Person werden gezielte Fragen gestellt

Folgende Punkte sollen beantworten werden
Eigener Name und Vorname
Geburtsdatum
Aktueller Aufenthaltsort (Pflegeheim, nicht die alte Wohnung)
Wochentag
Name der fragenden Pflegekraft

Beobachtung der Reaktion auf das Ansprechen

Die Person sollte nach entsprechender Aufforderung einfache Bewegungen durchführen. Etwa den Mund öffnen, die Hand drücken usw.
Die Person sollte verständlich antworten, also keine ...

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